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La extracción de dientes permanentes en Ortodoncia constituye un procedimiento muy importante para el éxito inmediato y a largo plazo del tratamiento. En caso de ser necesarias (en un 30% de los casos aproximadamente), cada extracción debe ser muy bien planificada y diagnosticada, pues cualquier abuso o error en las mismas podría conducir a resultados indeseados o desfavorables para el paciente, hecho lamentable y bastante común en nuestros tiempos.
Sin embargo, lo importante es comprender que no existe una norma fija al respecto. Siempre lo deseable es proceder al tratamiento ortodóncico sin efectuar extracciones, pero lamentablemente son necesarias en algunos pacientes con maloclusiones graves o apiñamiento severo, y muy favorables en otros con discrepancias maxilares moderadas, para conseguir el acomodo de la mordida y la dentición.
La extracción terapéutica consiste en la exodoncia de ciertas piezas permanentes sanas como parte del tratamiento, en base a que se acepta como criterio clínico, bastante generalizado, que si los maxilares no son lo suficientemente grandes para albergar la dentición, no hay entonces otro camino que el de reducir el número de unidades dentales presentes en ellos.
¿Cómo Se Toma la Decisión de Extraer Dientes Permanentes?
En lo que respecta a la toma de decisiones, la gran mayoría de los Especialistas hacen énfasis en el correcto diagnóstico y planificación del tratamiento a la hora de decidir realizar un abordaje ortodóntico con extracciones. La extracción no obedece solo a la falta de espacio, y hay que tomar en cuenta todos los factores que contribuyen a la maloclusión.
Aunque la decisión de extraer o no extraer dientes se basa en muchas consideraciones y estudios clínicos, las cuatro más importantes son el grado de apiñamiento dental, la sobremordida horizontal, el análisis facial y la cefalometría.
Discrepancia Dentomaxilar o Grado de Apiñamiento Dental
Cuando los dientes se encuentran torcidos, apiñados o encaramados, para diagnosticar y planificar un tratamiento es necesario determinar el espacio disponible y el espacio requerido; por supuesto, sobre unos moldes de yeso del paciente.
El espacio requerido (para enderezar los dientes) es la suma del ancho mesiodistal (anteroposterior) de todos los dientes anteriores a los primeros molares en ambas arcadas. El espacio disponible se determina con la medición de la longitud del arco dental, desde mesial del primer molar a mesial del molar contralateral. La medición puede hacerse por segmentos con la ayuda de un vernier o con un alambre sobrepuesto sobre el centro de las superficies oclusales y bordes incisales de todos los dientes.
La diferencia entre el espacio disponible y el espacio requerido indicará el grado de apiñamiento de cada paciente. Los valores negativos indican falta de espacio, y cuando son mayores a 10 mm suelen indicar la necesidad de extracciones.
Overjet o Resalte Horizontal
A nivel de incisivos el overjet o resalte incisal, se refiere a la distancia o separación entre la cara externa del incisivo inferior y el borde incisal del incisivo superior, medida en dirección paralela al plano oclusal. La normalidad se centra entre 1 o 2 milímetros.
Un overjet excesivo suele indicar una maloclusión esquelética de clase II, y un overjet negativo (menor de 0 mm) una mordida cruzada anterior o maloclusión de clase III. Cuando el paciente no es tratado a tiempo con Ortopedia Dentofacial durante su período de crecimiento activo, solo quedan dos alternativas para corregir su maloclusión esquelética: la Cirugía Ortognática y el “camuflaje” ortodóncico.
Las extracciones de premolares suelen ser indispensables en los tratamientos de camuflaje para retraer los incisivos (superiores o inferiores), corregir la mordida y mejorar la estética dental. Sin embargo, este tipo de tratamiento solo es posible en casos leves o moderados, ya que la cirugía es la única alternativa viable en casos severos.
Análisis Facial
Para empezar, es necesario realizar una evaluación frontal y lateral de la cara del paciente, preferiblemente a partir de un buen set de fotografías digitales.
Es importante entender que la posición de los dientes determina la posición y prominencia de los labios, el perfil facial y el aspecto de la cara. Los perfiles más atractivos en personas caucásicas suelen ser rectos, de modo que aunque no haya apiñamiento dental o problemas de espacio, las extracciones pueden estar indicadas para mejorar la apariencia estética de toda la cara. Al extraer algunos dientes, se pueden retraer los incisivos y lograr mayor armonía estética del rostro humano.
Sin embargo, es importante tomar muy en cuenta las variabilidades étnicas, ya que por ejemplo, en los individuos de raza negra, suele ser normal y agradable un mayor grado de convexidad del perfil facial.
En el aspecto frontal, vamos a evaluar en principio la proporción y simetría vertical entre los tercios faciales, a través de 4 líneas de referencia horizontal paralelas al suelo y la simetría entre ambos lados de la cara; trazando, entre muchas otras, una línea que pase por el puente nasal, la punta de la nariz y el mentón.
Cuando el tercio facial inferior se encuentra aumentado, representa una condición favorable para las extracciones, ya que al realizarlas y cerrar los espacios, generalmente se logra una disminución de la altura facial total y una mejora estética de la apariencia del rostro.
En el aspecto lateral, vamos a valorar básicamente 2 ángulos y 2 líneas, para determinar la conveniencia de las extracciones dentales:
- Angulo de la Convexidad Facial Formado por 2 líneas rectas, una que va desde la parte más prominente de la frente a la base de la nariz y otra de la base de la nariz al mentón. Este ángulo debe medir aproximadamente entre 165º y 175º. Los perfiles excesivamente convexos suelen reflejar una posición o inclinación anterior excesiva de los incisivos (protrusión dental), y por ende suelen ser indicativos de extracciones dentales para corregir la mordida y la cara del paciente.
- Línea Estética de Ricketts Esta línea va desde la punta de la nariz a la punta del mentón. En condiciones ideales, el labio superior debe ubicarse 4 mm por detrás de la línea y el inferior a 2 mm. Cuando los labios sobrepasan esta línea, suelen considerarse las extracciones.
- Línea de Epker o Línea Vertical Verdadera (LVV) Su utilidad es muy similar al parámetro anterior, sin embargo, la línea de referencia se traza perpendicular a una horizontal verdadera y a nivel del punto subnasal (base de la nariz).
- Angulo Nasolabial Lo ubicamos trazando dos líneas. La primera paralela a la base de la nariz y la segunda paralela al contorno externo del labio superior. La intersección de ambas debe arrojar aproximadamente un ángulo de 90º grados en el hombre y 100º o 105º en la mujer. Los valores menores sugieren protrusión dental superior y necesidad de extracciones.
Estudio Cefalométrico
La cefalometría constituye el diagnóstico morfológico del complejo dentofacial mediante la inspección visual, trazados y mediciones realizados sobre una radiografía lateral de cráneo. Es indispensable en muchos casos para determinar el tipo de maloclusión y sus causas anatómicas.
Es verdaderamente inútil hablar de cefalometría si no se es Ortodoncista, debido a la amplitud y complejidad del tema, sin embargo, es importante saber que este estudio también nos revela la inclinación y posición de los dientes anteriores con respecto a la base craneal, huesos faciales, huesos maxilares y tejidos blandos. Si los valores obtenidos revelan protrusión y/o proclinación dental, sin duda entran en consideración las extracciones dentales.
¡2 y 2 No Siempre Son 4!
El gran problema es que ningún análisis o estudio, por sí solo, es concluyente. La decisión de extraer o no extraer dientes en Ortodoncia es un acto que requiere un amplio dominio de las maloclusiones, la morfología cráneo-facial y la estética dental. Además, es indispensable que el Especialista sepa interpretar, de manera individual y colectiva, cada una de las pruebas diagnósticas; y sobre todo, sea capaz de armar con su conocimiento y destreza el desafiante rompecabezas que a veces ellas conforman.
Aunque cueste admitirlo, el diagnóstico en Ortodoncia también incluye un importante componente subjetivo, que solo la intuición y la experiencia son capaces de afinar con el pasar de los años y la evaluación sistemática de cientos de casos realizados por otros colegas.
Casos Borderline
Un caso es borderline, límite o dudoso cuando requiere de la extracción de dientes permanentes para alcanzar una oclusión estable y funcional, pero el paciente presenta una buena estética facial que podría verse alterada por las extracciones. Un caso límite también puede definirse como aquel atrapado entre el conflicto de extracción y no extracción.
En estos pacientes, lo mejor es siempre iniciar el tratamiento sin extracciones, y sobre la marcha, reevaluar el caso, una vez que los dientes anteriores se hayan alineado y hayan expresado su inclinación, su efecto sobre la posición de los labios y su impacto sobre el perfil facial. Si todo agrada al paciente y al profesional, se termina el caso; si no, se procede con las extracciones.
¿Cómo y Para Qué Se Usa el Espacio Dejado por las Extracciones?
Partiendo de la premisa de que los maxilares “difícilmente se pueden modificar”, la extracción terapéutica en Ortodoncia estará indicada, principalmente, con cuatro propósitos:
- Para Corregir el Apiñamiento Dental La estrategia más efectiva de extracciones para aliviar el apiñamiento y enderezar los dientes consiste en extraer el premolar más próximo al sitio del apiñamiento. Como muchos pacientes con “dientes encaramados” tienen deficiencias en el perímetro anterior de la arcada, esto indicaría, en la gran mayoría de los casos; la extracción de los primeros premolares.
- Para Reducir la Protrusión Dentoalveolar Por otro lado, un buen análisis de la cara del paciente será fundamental para decidirnos sobre la necesidad de extracciones. La protrusión dental consiste en la posición muy adelantada o inclinación exagerada de los incisivos, que usualmente genera un perfil facial excesivamente convexo (aspecto de simio) e incompetencia labial. Por ello, es muy importante analizar la posición de los labios en reposo y el espacio que los separa, idealmente de 1.5 mm.
- Para Relacionar Adecuadamente Ambas Arcadas en Sentido Sagital Otra indicación es la corrección (camuflaje) de alteraciones esqueléticas leves o moderadas, aquellas en las que un maxilar se encuentre muy adelantado con respecto al otro en sentido sagital, situación común en aquellos que exhiben “dientes volados” o “mordidas invertidas”.
- Para Tratar Mordidas Abiertas No Esqueléticas Al extraer dientes y cerrar espacios, los molares se desplazan hacia adelante y disminuyen el ángulo del eje de bisagra que determina la relación vertical a nivel de incisivos.
De modo que el espacio proporcionado por las extracciones dentales puede ser utilizado tanto para alinear el resto de los dientes como para retraerlos, desplazarlos, llevarlos hacia atrás, corregir la mordida y hacer más agradable el aspecto facial de la persona.
¿Cuáles Dientes Se Suelen Extraer?
Según el caso, la extracción de cualquier diente es posible en Ortodoncia: molares, premolares, caninos e incisivos. Sin embargo, la extracción de primeros o segundos premolares abarca más del 97% de los casos.
Por lo general, las extracciones suelen ser bilaterales y simétricas, es decir, la misma pieza en cada lado de la arcada. No obstante, a veces son necesarias extracciones asimétricas, sobre todo en casos de asimetrías dentales y apiñamientos localizados.
“En Algunos Casos, la Extracción de Dientes Permanentes Es Indispensable Para Corregir la Posición, Inclinación y Alineación de Toda la Dentadura”.
DENTAL TIP
¿Qué Pasa Si No Quiero Extraerme Dientes?
Pues simplemente que no podrán cumplirse los objetivos del tratamiento (estética dental, estética facial, oclusión funcional y estabilidad terapeútica); y muy probablemente los resultados no serán los esperados.
Así como la extracción iatrogénica de dientes puede tener un impacto fatal, la omisión de las mismas cuando son verdaderamente necesarias, comprometerá seriamente la calidad del tratamiento.
¿Y Si Solo Me Extraigo las Cordales?
Por norma general, el espacio proporcionado por la extracción de los terceros molares no es de utilidad en Ortodoncia. Casi siempre las extracciones deben ser próximas a los dientes que deseamos mover o alinear, y que son los incisivos en la gran mayoría de los casos.
Independientemente de la Ortodoncia, la indicación de la extracción de los terceros molares se relaciona principalmente con la falta de espacio para su correcta erupción o con la incapacidad de ejecutar una buena técnica de higiene oral en una zona tan posterior de la boca.
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