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Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un grupo heterogéneo de afecciones musculoesqueléticas y neuromusculares que involucran al complejo de la articulación temporomandibular (ATM), incluidos la musculatura circundante y sus componentes óseos (sistema gnatológico o masticatorio).
Los TTM afectan hasta al 15% de los adultos, con una incidencia máxima entre los 20 y los 40 años de edad (son dos veces más comunes en mujeres que en hombres), siendo una de las principales causas de dolor no dental en la región orofacial.
Los síntomas comunes incluyen dolor o disfunción de la mandíbula, dolor de oído, dolor de cabeza y dolor facial. La etiología de los TTM es multifactorial e incluye desencadenantes biológicos, ambientales, sociales, emocionales y cognitivos.
Con frecuencia el diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico. La imagenología puede ser útil cuando se sospecha de maloclusión severa o anomalías intraarticulares.
La mayoría de los pacientes mejoran con una combinación de terapias no invasivas que incluyen el análisis y los ajustes de oclusión (mordida), orientación profesional, autocuidado, terapia cognitivo-conductual, farmacoterapia, fisioterapia, uso de férulas oclusales y ortodoncia algunas veces. Inicialmente (en la fase aguda) se recomiendan antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares, que se pueden complementar con benzodiazepinas o antidepresivos en casos crónicos.
El tratamiento multidisciplinario que incluye la participación de Fisioterapeutas, Psicólogos, Otorrinolaringólogos y/o Neurólogos, o la intervención de otros Odontólogos Especialistas como el Ortodoncista, Prostodoncista o Cirujano Maxilofacial; está indicado para los casos más complejos, avanzados o refractarios. Sin embargo, el primer paso para comprender y evaluar las diferentes opciones de tratamiento es conocer los diferentes tipos de disfunción masticatoria.
Clasificación de los Trastornos Temporomandibulares
Si bien la clasificación científica es bastante extensa y compleja, hemos intentado condensarla (según su nivel de gravedad) en solo 6 grupos o categorías; para que sea fácil de entender, limitándonos solo a las más importantes:
1- Trastornos Musculares
Por norma general, los músculos y otros elementos extraarticulares del sistema masticatorio son los primeros afectados en cualquier disfunción, aunque posteriormente sus alteraciones suelen acompañarla a lo largo de su evolución.
Lo más importante es saber que los músculos molestan o duelen cuando trabajan demasiado y/o de forma incorrecta. En pocas palabras, los músculos que trabajan en exceso se enfrentan a fenómenos de contracción, fatiga y espasmos.
Luego, si la condición y los factores causantes de la desarmonía no se corrigen a tiempo, van afectando gradualmente el funcionamiento y la estructura interna de la articulación temporomandibular, apareciendo y evolucionando las alteraciones intraarticulares (dentro de la articulación). Generalmente lo que ocurre es que los músculos, al ser hipertónicos, pierden su capacidad de sincronizar el desplazamiento del menisco o disco articular con los movimientos del cóndilo mandibular dentro de la fosa o cavidad glenoidea del hueso temporal.
2- Desplazamiento del Disco CON Reducción (Clic)
Esta dolencia se produce cuando (con la boca cerrada) el disco no está en su posición correcta, encima del cóndilo enfrentado a la fosa, sino en una posición más anterior. Como consecuencia, tan pronto como la mandíbula comienza a abrirse, el cóndilo encuentra un obstáculo para su movimiento y se ralentiza. Si la articulación opuesta es normal, la boca parece abrirse con una desviación hacia el lado afectado.
En cierto punto, el empuje de apertura vence la resistencia elástica del disco y el cóndilo realiza un salto hacia adelante, reposicionándose debajo del disco con un sonido típico conocido como “clic”. Mirando al paciente, podemos entonces observar que la mandíbula, que tenía una desviación de trayectoria, endereza el curso instantáneamente.
A partir de este punto, la mandíbula sigue un camino de apertura perfectamente recto.
A medida que el paciente cierra la boca, sigue un camino que se invierte de tal manera que, casi en el mismo punto en el que el disco había sido “recapturado”, se vuelve a “perder” con un clic y un salto simétricamente opuestos a los de la apertura. En este caso, el clic se denomina “recíproco” (tanto en la apertura como en el cierre).
Si los cóndilos afectados son ambos (derecho e izquierdo), la mandíbula emitirá dos clics recíprocos en las articulaciones, y su trayectoria marcará una forma de “S”.
3- Desplazamiento del Disco SIN Reducción (Bloqueo)
Al igual que en el caso anterior, en esta situación el disco está por delante del cóndilo cuando éste se encuentra en posición de reposo con la boca cerrada. La diferencia es que, tan pronto como la mandíbula comienza su camino de apertura, el cóndilo no puede recuperar el disco, por lo que no hay reducción (no hay “clic”).
Sucede que el disco se enrosca elásticamente frente al cóndilo y le impide avanzar. El resultado es que el paciente presenta entonces un límite de movimiento en la parte afectada, la mandíbula realiza una apertura desviada hacia el lado bloqueado y la amplitud de apertura, en su conjunto, es más corta de lo normal.
Con frecuencia esta condición es posterior a un período en el que la ATM afectada tuvo un clic y está determinada por un deslizamiento anterior del disco. En el bloqueo son posibles dos subdivisiones:
- Agudo El paciente tiene un clic, de repente ya no puede percibirlo y cae instantáneamente en una condición de bloqueo.
- Crónico El paciente padece una reducción del movimiento desde hace mucho tiempo y puede haber desarrollado alguna adaptación.
4- Compresión Disco-Ligamento
En todas aquellas situaciones en las que el disco no está en su posición correcta, el cóndilo descansa sobre una estructura que normalmente no está involucrada: el ligamento posterior del menisco articular. Esta estructura anatómica es rica en vasos sanguíneos y nervios, lo que hace que los movimientos mandibulares sean dolorosos debido a la fricción continua sobre las partes sensibles y la formación de burbujas de líquido dentro de la cápsula articular. A veces, se puede escuchar un sonido (crepitación) similar al roce con arena o al que ocurre al enrollar un periódico, debido al contacto entre las superficies óseas.
Este tipo específico de trastorno temporomandibular suele cronificarse, con fases alternas de síntomas agudos y remisiones. Un posible resultado evolutivo es la deformación del cóndilo con formación de artrosis.
5- Perforación o Fractura del Disco Articular
El disco o menisco tiene una estructura fibrótica y su excesivo adelgazamiento, a causa de los continuos cambios destructivos en la articulación, puede resultar en una perforación, que puede ocurrir en el tejido de inserción posterior o dentro del cuerpo del menisco sin reducción. Esto puede alterar la acción hidrodinámica interna del líquido sinovial y causar predisposición a su fractura. La fractura del disco implica su fragmentación y completa separación.
Como en el caso anterior, la crepitación es una indicación clínica de perforación meniscal, o al menos de su inserción posterior. La crepitación, a veces llamada chisporroteo, describe cualquier chirrido, crujido o rechinamiento que se produce al mover una articulación. El ruido es un indicador de fricción directa entre dos superficies óseas.
6- Trastorno Degenerativo de la ATM (Osteoartritis)
La osteoartritis de la articulación temporomandibular es una enfermedad degenerativa, generalmente unilateral. Se caracteriza por la rotura del cartílago articular, cambios arquitectónicos en el hueso y degeneración de los tejidos sinoviales; causando un cuadro de dolor severo, disfunción y discapacidad funcional que afecta los parámetros nutricionales, sociales y de salud.
Un trastorno de este nivel evolutivo impide por completo abrir la boca y masticar.
Etiología y Posibles Causas de la Disfunción Gnatológica
Los trastornos temporomandibulares son uno de los temas más intrigantes y controvertidos en el mundo de la Odontología. En particular, su etiología ha sido un tema de intenso debate desde hace muchos años.
A pesar de todos los avances tecnológicos en las ciencias del diagnóstico, aún no se ha llegado a un acuerdo concluyente y unánime sobre la etiología de estos trastornos. Los investigadores antiguos buscaron solo una causa somatógena, sin embargo, la investigación actual muestra que los factores psicológicos y sociales también juegan un papel importante. La única certeza es que se trata de una patología de origen multifactorial.
Aún no está claro si algunas de estas causas conducen directamente al síndrome de ATM o si son el resultado del trastorno. Las causas generales pueden incluir a la genética, lesiones de la mandíbula, mala postura, personalidad y comportamiento, nivel de estrés o ansiedad, artritis, infecciones, enfermedades autoinmunes y otros trastornos inflamatorios musculoesqueléticos.
Entre las causas dentales más frecuentes encontramos:
- Maloclusiones En muchos casos, la posición cerrada de las dos arcadas dentarias (oclusión) puede ocasionar un problema postural en la mandíbula, siendo compensado por tensiones musculares asimétricas. Para hacer posible y cómodo el engranaje dental, los músculos se ven obligados a trabajar de forma incorrecta. Los problemas más frecuentes son los contactos prematuros, interferencias, inestabilidad oclusal y pérdida de dimensión vertical.
- Apretamiento Es el hábito del paciente de mantener los dientes en un contacto permanente y muy apretado, forzando continuamente los músculos de cierre (temporal y masetero, principalmente).
- Bruxismo Es la costumbre de frotar o rechinar los dientes con fuerza, haciendo movimientos deslizantes en todas direcciones y generando un ruido muy característico. En muchos casos, este hábito tiene un origen no dental, por ejemplo, el estrés de la vida diaria del paciente. Los resultados son una serie de signos y síntomas como abrasión dental, fracturas coronales y dolores musculares; entre muchos otros.
- Malos Hábitos Un ejemplo clásico es el consumo compulsivo de chicle. Obliga a los músculos a trabajar inútilmente durante horas, con todas las consecuencias ya descritas.
Exploración y Diagnóstico de los TTM
El enfoque principal para diagnosticar los trastornos temporomandibulares es clínico. En primer lugar, se basa en una serie de pruebas y observaciones que ayudan a distinguir si el problema es articular o muscular. Una secuencia correcta de análisis permitirá, en la gran mayoría de los casos, categorizar correctamente la queja del paciente.
Sin embargo, hay que decir que en los últimos años los protocolos de diagnóstico se han vuelto mucho más precisos, dejando sin efecto a muchos de los criterios que se aplicaban en el pasado.
Unos de los recursos actuales más relevantes es la que ahora se considera la herramienta diagnóstica instrumental más importante en Gnatología: la resonancia magnética (RM). Como ocurre con todas las articulaciones del cuerpo, este examen es el único que accede a visualizar un elemento muy importante de la ATM: el disco o menisco articular.
Este último, de hecho, no es visible en ninguna imagen de rayos X, circunstancia que denota la relativa inutilidad de las radiografías panorámicas en el estudio de estas patologías. Además, la resonancia magnética ofrece la ventaja de permitir repeticiones ilimitadas del estudio, ya que no emiten radiaciones ionizantes y no son perjudiciales para el paciente.
Combinando tanto el examen clínico como la resonancia magnética, podremos formular un diagnóstico correcto y sugerir un tratamiento adecuado.
Terapia Gnatológica Conservadora
Los trastornos temporomandibulares, obviamente, tienen diferentes abordajes según el diagnóstico. Los principios son asimilables a criterios ortopédicos y fisioterapéuticos, por lo que hablamos de procedimientos dirigidos al reacondicionamiento articular, terapias de relajación muscular y dispositivos con funciones ortopédicas para la corrección de mordida (férulas o protectores bucales).
El primer paso siempre será descartar cualquier malformación genética, traumatismo severo o enfermedad sistémica. A continuación, realizar un análisis de oclusión (mordida), eliminar cualquier contacto prematuro o interferencia oclusal mediante técnicas de ajuste selectivo y proporcionar indicaciones para el cuidado en el hogar.
Las férulas merecen una mención especial, porque ante un trastorno gnatológico, suelen ser indicadas de inmediato, casi como un acto reflejo. El detalle radica en que existen muchos tipos de férulas, con diferentes diseños y propiedades, por lo cual el clínico debe estar preparado y conocer cuál es la más indicada según las características y peculiaridades del caso. Incluso, podrían estar contraindicadas en algunas circunstancias.
De modo que si el diagnóstico no es preciso, la aplicación genérica de “una férula” no resolverá mucho. Dentro de un enfoque moderno, es la combinación de varias técnicas y recursos lo que conduce a la solución más adecuada:
- Ejercicios Mandibulares Son un conjunto de ejercicios y movimientos específicos indicados para intentar recuperar el equilibrio funcional y conseguir alivio de los clásicos problemas articulares (clics). Su objetivo es el de conseguir la máxima relajación muscular posible, a través de algunas maniobras de estiramiento. Es como un yoga para la boca.
- Plano Neuromuscular Es una placa de resina transparente que se aplica sobre una arcada dentaria (generalmente la superior), haciendo que los dientes descansen sobre una superficie diferente, específicamente creada. Tiene algunos aspectos en común con el antiguo concepto del “plano de mordida”, aunque a diferencia de este, se concibe con un tamaño lingual reducido y guías laterales más precisas. Sus principales objetivos son relajar la musculatura y proteger los dientes del paciente.
- Plano de Reposicionamiento Mandibular Es una férula especial que se utiliza específicamente en el tratamiento del desplazamiento del disco con reducción. Se coloca en el arco superior y tiene una rampa interna que obliga a la mandíbula a cerrarse en una postura avanzada, para facilitar la recaptura del menisco.
- Plano de Distracción Esta férula se construye en la arcada dentaria inferior con un contacto prematuro en un solo lado, esto para obligar al paciente a morder hacia el otro. Se utiliza en casos de compresión del ligamento posterior y luego se va ajustando hasta alcanzar una mejoría sintomática, tras lo cual se reconvierte en un plano neuromuscular.
- Ortodoncia Una vez estabilizado el caso y estando el paciente libre de sintomatología, es muy probable que el Gnatólogo indique un tratamiento de ortodoncia correctiva si observa maloclusión evidente o piezas dentales mal alineadas. Una buena oclusión o mordida, con buen engranaje dental durante la masticación, es el ambiente ideal para prevenir disfunciones masticatorias y trastornos temporomandibulares.
“La Gnatología Es la Especialidad Odontológica que Trata los Problemas Mandibulares a Través del Estudio de la Biología del Sistema Masticatorio y Articulación Temporomandibular”.
DENTAL TIP
Otras Opciones de Tratamiento
En algunos casos incipientes, los síntomas de los trastornos de la articulación temporomandibular pueden desaparecer gracias a los tratamientos conservadores, incluidas las férulas oclusales, desgastes selectivos, medicación con relajantes musculares, antiinflamatorios y psicotrópicos; psicoterapia, fisioterapia, diferentes técnicas de bio-feedback mandibular y ortodoncia.
Pero si sus síntomas persisten o si su caso está muy avanzado, será necesario recurrir a otras opciones de tratamiento, aplicando a menudo más de una a la vez:
- Rehabilitación Oral La reposición de piezas dentales perdidas en casos de múltiples espacios edéntulos y alteración evidente del patrón oclusal funcional, suele estar indicada para generar nuevos engramas, restablecer las pautas de disoclusión y mejorar la condición neuromuscular del paciente. Además, las coronas o incrustaciones dentales pudieran ser necesarias para modificar la posición o altura de dientes en malposición severa.
- Infiltraciones En algunas personas, las inyecciones de corticosteroides en la articulación pueden ser útiles. En otros, la inyección de toxina botulínica tipo A (Botox) en los músculos masticatorios puede aliviar el dolor asociado con los trastornos de la ATM.
- Artrocentesis y Lavado Articular Consiste en la aspiración de fluido del interior de la cavidad articular y la inyección de una sustancia terapéutica. En esencia es una intervención quirúrgica mínimamente invasiva que induce a la articulación a funcionar y adaptarse por ella misma.
- Artroscopia de la ATM En algunos casos, la cirugía artroscópica puede ser tan eficaz para tratar varios tipos de trastornos de la ATM como la cirugía de articulación abierta. Se coloca un pequeño tubo delgado (cánula) en el espacio articular, luego se inserta un artroscopio y se utilizan pequeños instrumentos quirúrgicos para la cirugía. La artroscopia de la ATM tiene menos riesgos y complicaciones que la cirugía de articulación abierta, pero también tiene algunas limitaciones.
- Condilotomía Modificada La condilotomía modificada aborda la ATM de forma indirecta, con una osteotomía a nivel del cóndilo mandibular. Su base teórica se apoya en la convicción de que al modificar el cóndilo, los músculos que se insertan en él lo reposicionarán pasivamente y propiciarán una relación más favorable entre el cóndilo, el disco y la fosa.
- Cirugía Abierta Si su dolor de mandíbula no se resuelve con ninguno de los tratamientos anteriores porque su articulación tiene osteoartritis o daño irreversible, su Gnatólogo o Cirujano Maxilofacial podrían sugerir una cirugía de articulación abierta (artrotomía) para repararla o reconstruirla. Sin embargo, la cirugía de articulación abierta implica más riesgos que otros procedimientos y debe considerarse con mucho cuidado, solo después de discutir los pros y los contras de la intervención.
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