Valoración del Riesgo Quirúrgico y Evaluación Preanestésica

Antes de un procedimiento quirúrgico electivo bajo anestesia general, suele ser necesaria una evaluación médica preoperatoria completa hecha por Especialistas ajenos a la intervención (Internistas, Cardiólogos y Neumonólogos) para ayudar a determinar el riesgo quirúrgico. Estos Doctores también pueden ayudar a controlar enfermedades preexistentes y a prevenir y tratar las posibles complicaciones perioperatorias y postoperatorias.

Este protocolo médico es esencial para minimizar el riesgo de la cirugía, mediante la identificación de anomalías corregibles y la determinación de si serán o no necesarios controles y/o tratamientos perioperatorios adicionales. Además, los procedimientos electivos deberán posponerse hasta que cualquier trastorno subyacente (hipertensión, diabetes, alteraciones hematológicas y otras anomalías) pueda ser eficazmente controlado.

La evaluación del riesgo quirúrgico es uno de los principales elementos de seguridad en la práctica de la cirugía general.

La evaluación preoperatoria de rutina varía considerablemente de una persona a otra porque el riesgo quirúrgico varía según los factores de riesgo del paciente y los factores asociados al procedimiento. Por eso es tan importante que siempre le diga a su Médico que la colocación de Implantes Cigomáticos, bajo anestesia general, es el objetivo de su intervención. 

¿En Qué Momento Debo Evaluar Mi Riesgo Quirúrgico?

Una vez que tenga los resultados de las pruebas de laboratorio que le hemos sugerido (hemograma completo, perfil de coagulación, urea, creatinina, glucemia, VIH y VDRL), el electrocardiograma y las radiografías de tórax.

¿Dónde Debo Ir Para Ser Evaluado?

Lo ideal es contar con un Médico de cabecera que le indique desde el principio los estudios necesarios y le guíe paso a paso en su evaluación preoperatoria. En caso contrario, conviene acudir a un centro médico privado o a la consulta de un Internista o Especialista en Cardiología.

¿En Qué Consiste la Evaluación? 

En la práctica clínica habitual se utilizan varios modelos preestablecidos de riesgo-predicción, y cada Especialista tiene su propio protocolo de trabajo. Sin embargo, la evaluación generalmente depende de tres elementos básicos:

1- Anamnesis

Una buena historia preoperatoria incluye información detallada sobre lo siguiente:

• Signos y síntomas que sugieran un trastorno cardiopulmonar activo (por ejemplo: tos, dolor en el pecho, disnea durante el esfuerzo, hinchazón del tobillo) o infección (fiebre y disuria, entre otros).
• Factores de riesgo de sangrado excesivo (algún trastorno hemorrágico conocido o antecedentes de hemorragia durante procedimientos dentales, cirugías electivas o partos).
• Factores de riesgo de tromboembolismo.
• Factores de riesgo de infección.
• Factores de riesgo de enfermedad cardíaca.
• Trastornos conocidos que aumenten el riesgo de complicaciones; particularmente hipertensión, cardiopatías, enfermedad renal, enfermedad hepática, diabetes, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Antecedentes anestésicos y quirúrgicos, especialmente sus complicaciones.
• Alergias.
• Uso de tabaco, alcohol y drogas ilícitas.
• Uso actual de medicamentos y suplementos recetados y de venta libre.
• Antecedentes de apnea obstructiva del sueño o ronquidos excesivos.

2- Examen Físico

El examen físico debe abordar no solo las áreas del cuerpo asociadas al procedimiento quirúrgico, sino también el sistema cardiopulmonar y la búsqueda de cualquier signo de infección en curso (por ejemplo, tracto respiratorio superior y piel).

Debe tenerse en cuenta cualquier disfunción cognitiva, especialmente en pacientes ancianos a los que se les administrará anestesia general. La disfunción preexistente puede volverse más evidente después de la operación y, si no se detecta de antemano, puede malinterpretarse como una complicación quirúrgica.

3- Pruebas Médicas y de Laboratorio

Por lo general, no será necesaria ninguna prueba preoperatoria adicional a las que habitualmente sugerimos en pacientes sanos con bajo riesgo de sangrado u otras complicaciones. Nuestra rutina básica incluye hemograma completo, perfil de coagulación, urea, creatinina, glucemia, pruebas de VIH y VDRL. 

Sin embargo, en pacientes sintomáticos o con mayor riesgo de hemorragia u otras complicaciones, las evaluaciones médicas adicionales pueden incluir análisis de orina, electrolitos séricos, enzimas hepáticas, pruebas de función pulmonar, pruebas de esfuerzo, angiografía coronaria o cualquier otro estudio que, a criterio del Especialista, sea necesario para garantizar la viabilidad del acto quirúrgico. 

Principales Factores de Riesgo Quirúrgico

Sin tener en cuenta los riesgos propios asociados al tipo de cirugía (afortunadamente muy bajos en el caso de los Implantes Cigomáticos), las principales alteraciones crónicas que podrían condicionar o contraindicar su cirugía son:

• Factores de Riesgo Cardíaco   Pacientes con síntomas cardíacos activos como historia de hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular o la angina inestable; tienen un riesgo perioperatorio particularmente alto. Debe determinarse el estado de la enfermedad cardiovascular de modo que la monitorización cardíaca perioperatoria y el tratamiento puedan optimizarse antes de la cirugía electiva. Se deberán considerar otras pruebas cardíacas, como la ecocardiografía de estrés, e incluso la angiografía; si hay evidencia de isquemia cardíaca reversible en la evaluación preoperatoria.
• Infecciones   Cualquier infección bacteriana descubierta antes de la operación debe ser tratada con antibióticos. La cirugía de Implantes Cigomáticos deberá posponerse hasta que la infección se controle o elimine. Los pacientes con infecciones respiratorias deberán ser tratados y deberá existir evidencia de su resolución antes de recibir anestesia por inhalación. Las infecciones virales con o sin fiebre deberán resolverse antes de realizar la cirugía electiva, especialmente si se va a utilizar anestesia general.
• Desequilibrio de Líquidos y Electrolitos   Los desequilibrios de líquidos y electrolitos deberán corregirse antes de la cirugía. La hipopotasemia y la hiperpotasemia deberán corregirse antes de la anestesia general para disminuir el riesgo de arritmias potencialmente letales. La deshidratación y la hipovolemia deberán tratarse con líquidos por vía intravenosa antes de la anestesia general para prevenir la hipotensión grave durante la inducción. 
• Tabaquismo y Uso de Nicotina   El tabaquismo causa enfermedades pulmonares, contribuye a la pseudoartrosis de las fracturas, interfiere en la cicatrización de las heridas, aumenta los riesgos de infección e incrementa el riesgo de que el paciente tenga complicaciones pulmonares después de la anestesia general. Los Médicos generalmente recomiendan a los pacientes que dejen de fumar al menos de 4 a 6 semanas antes de los procedimientos quirúrgicos electivos, y al menos 6 semanas después de la cirugía.
• Desnutrición  Esta condición aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias en adultos. El estado nutricional se evalúa antes de la operación mediante la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio. Es probable que el apoyo nutricional preoperatorio y perioperatorio mejore los resultados quirúrgicos en pacientes cuyos antecedentes de pérdida de peso y niveles de proteínas indiquen anemia o desnutrición grave. En algunos casos, la cirugía puede retrasarse para que los pacientes puedan recibir soporte nutricional, a veces durante varias semanas. 
• Obesidad Significativa   La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad perioperatoria ya que estos pacientes presentan un mayor riesgo de trastornos cardíacos y pulmonares como hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca y enfermedad de las arterias coronarias. La obesidad es un factor de riesgo independiente de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, de modo que la profilaxis preoperatoria del tromboembolismo venoso está indicada en la mayoría de estos pacientes. La obesidad también aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias de la herida debido a necrosis grasa, infecciones y dehiscencia.
• Diabetes Mellitus  La hiperglucemia es uno de los principales predictores de morbilidad y mortalidad postquirúrgica. Los riesgos que enfrentan las personas con diabetes no controlada después de la cirugía incluyen un proceso de cicatrización lento y deficiente, infección de la herida, neumonía, infecciones del tracto urinario, sepsis, cetoacidosis diabética y desequilibrio electrolítico. De tal forma que en estos casos la cirugía se pospondrá hasta que se establezca un tratamiento endocrinológico eficaz para mantener niveles normales y estables de glucosa en sangre.
• Apnea del Sueño   La apnea obstructiva del sueño es el tipo más común de apnea, y ocurre durante la noche, mientras las personas duermen. Esta condición impide el flujo normal del aire dentro y fuera de los pulmones, debido al colapso repetido de las vías respiratorias, lo que resulta en una disminución de la oxigenación y aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias del paciente; especialmente complicaciones pulmonares y cardíacas. Las personas con esta afección deberán someterse a un estudio del sueño antes de los procedimientos quirúrgicos electivos, para evaluarlas más a fondo y determinar las opciones de tratamiento.

Es muy importante destacar que la edad avanzada no es una contraindicación absoluta para la Cirugía Maxilofacial.

“La Evaluación del Riesgo Quirúrgico Es Uno de los Principales Elementos de Seguridad en la Práctica de la Cirugía General”.

DENTAL TIP

Modelos de Predicción Más Utilizados

Como ya mencionamos, existen diferentes protocolos para predecir el riesgo quirúrgico. Cualquiera de los que se enumeran a continuación será de utilidad para nuestro equipo quirúrgico en la gran mayoría de los casos:

• Modelo de la ACS NSQIP   La versión actualizada del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos (ACS NSQIP) es una herramienta específica y muy precisa para estimar el riesgo quirúrgico de los pacientes y orientar la toma de decisiones. Este modelo cubre 20 variables para predecir 15 resultados.
• Modelo de Evaluación de Riesgos de la ASA   Pertenece a la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y se ha convertido en un estándar a nivel mundial cuando el procedimiento involucra la participación de un Médico Anestesiólogo. 
• Escala POSSUM   El Puntaje de Severidad Fisiológica y Operatoria para la Enumeración de la Mortalidad y la Morbilidad (POSSUM) fue uno de los primeros modelos que se sugirieron para calcular el riesgo quirúrgico en cirugía general. El sistema utiliza 12 predictores fisiológicos y 6 predictores relacionados con el procedimiento para estimar el resultado.
• Escala Portsmouth-POSSUM   Es una versión mejorada y más actualizada del protocolo anterior.
• Modelo RCRI   El modelo del Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI) también es apropiado porque los eventos cardiovasculares adversos son importantes determinantes de la morbilidad y mortalidad postoperatoria en pacientes estables sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardiacos.

¿La Valoración del Riesgo Quirúrgico y la Evaluación Preanestésica Son la Misma Cosa? 

Aunque son dos procedimientos muy similares y suelen resultar confusos, no son lo mismo. Sin embargo, ambos forman parte de la evaluación preoperatoria.

La evaluación preanestésica es el último paso antes de la cirugía y es responsabilidad exclusiva del Anestesiólogo a cargo, quien mediante la predicción del riesgo quirúrgico realizada por el Internista o Cardiólogo, una nueva entrevista y exploración física del paciente y la valoración de todos los demás estudios preoperatorios indicados; decidirá si aplica o no la anestesia, formulará un plan anestésico personalizado y garantizará la seguridad y el bienestar del paciente antes, durante y después de la cirugía.

Es decir, la valoración del riesgo quirúrgico es solo uno de los elementos a tener en cuenta durante la valoración preanestésica, que solemos realizar solo 1 o 2 días antes de la intervención para descartar cualquier cambio de última hora en la condición sistémica del paciente y confirmar la indicación y viabilidad del procedimiento.

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