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La prostodoncia fija se ocupa de restaurar los dientes mediante estructuras que se cementan o atornillan en la boca del paciente, y que luego no pueden ser retiradas por el mismo. Por lo general, se fabrican en un laboratorio después de tomar impresiones (moldes), para que el técnico pueda trabajar sobre ellas. Es decir, son restauraciones indirectas, ya que son realizadas fuera de la boca del paciente.
Las restauraciones indirectas pueden usarse para restaurar y reparar piezas individuales, varios o todos los dientes al mismo tiempo, y pueden también usarse con fines estéticos; para modificar la forma, color y tamaño de los dientes. Estas estructuras son mucho más fuertes y resistentes que las obturaciones (empastes) directas y reconstrucciones adhesivas.
Es casi imposible determinar cuánto tiempo pueden durar las restauraciones fijas en boca. Si se planifican, ejecutan y mantienen adecuadamente, suelen durar entre 10 y 20 años, y quizás mucho más.
A continuación mostraremos los principales tipos de restauraciones indirectas y las consideraciones profesionales más importantes a tener en cuenta cuando se preparan los dientes para fabricarlas.
Coronas
Las coronas a menudo se denominan “fundas dentales”. Cubren las partes sanas del diente natural cuando ha perdido una gran cantidad de estructura, por lo que proporcionan una cobertura total o completa del mismo.
Las coronas se pueden fabricar con muchos materiales diferentes, desde una corona de oro totalmente metálica hasta una corona de cerámica libre de metal y de alta resistencia. El tipo de corona a realizar dependerá de la cantidad de estructura remanente, la ubicación del diente en la arcada, el tipo de oclusión o mordida y las preferencias del paciente.
Puentes Fijos
Los puentes fijos son diseñados para restaurar los espacios que quedan en las arcadas luego de perder o extraer dientes. Pueden fijarse en su lugar mediante la preparación y desgaste de los dientes vecinos al espacio (muñones o pilares) o pueden adherirse a los dientes adyacentes con aletas de metal y un adhesivo especial (puentes de Maryland).
En la gran mayoría de los casos, los puentes son soportados por pilares a ambos extremos del espacio (convencionales), pero a veces de solo un lado (voladizos o cantilevers); dependiendo del tamaño de la brecha y de los requerimientos funcionales de la zona.
Los puentes fijos pueden verse muy bien y lucir naturales, sin embargo, si son dentosoportados (sobre dientes naturales); tienen la gran desventaja de que comprometen o “dañan” de alguna forma los dientes vecinos, ya que es necesario desgastarlos para fijar la estructura.
Inlays
Una opción más conservadora que una corona es la incrustación tipo inlay. Es posible confeccionar una incrustación si falta una cantidad relativamente pequeña de tejido dental dentro de los límites de las cúspides dentarias. La incrustación puede ser hecha de metal, composite o cerámica; y solo está indicada en los dientes posteriores (premolares y molares).
Su principal ventaja es que proporciona más resistencia y longevidad que una restauración directa, hecha en boca por el Odontólogo.
Onlays
Es otro tipo de incrustación, que a menudo cubre las cúspides de un diente. Son particularmente útiles si el diente necesita ser fortalecido o reforzado. También, se pueden usar para alargar o elongar las piezas, lo que puede ser útil si se está reconstruyendo una dentición desgastada por el bruxismo.
Suelen indicarse cuando un diente posterior está en riesgo de fractura por pérdida de estructura calcificada (pero no tan grande como para requerir una corona), o bien, después de un tratamiento de conducto.
Carillas de Porcelana
La opción estética por excelencia para mejorar el aspecto general de la dentadura o corregir defectos existentes con restauraciones conservadoras que recrean el aspecto natural de los dientes y proporcionan una resistencia comparable al esmalte dental.
Las carillas o facetas de porcelana son finas láminas de cerámica de entre 0.8 y 1.5 mm de espesor que, adheridas a la superficie frontal de los dientes, son capaces de modificar por completo su forma, textura, color y tamaño.
Principalmente se utilizan en los diseños de sonrisa para lograr un cambio radical de la dentadura y la apariencia facial.
Las carillas también pueden ser de composite, sin embargo, solo representan una versión económica y simplificada de las carillas de porcelana. Además, son confeccionadas con técnica de adhesión directa, por lo cual, no constituyen un verdadero procedimiento de prótesis fija.
Implantes Dentales
Además de los 5 tipos de restauraciones descritas anteriormente, todas pertenecientes a los procedimientos clásicos de prótesis fija convencional (sobre dientes naturales), hoy también es rutina realizar coronas, puentes y dentaduras completas sobre implantes dentales:
- Coronas Implantosoportadas Aunque el trabajo clínico y de laboratorio es mucho más complejo que el de una corona o funda dentosoportada, es la restauración más básica que se puede confeccionar sobre un implante oseointegrado. Están indicadas en casos de implantes unitarios y pueden ser de metal-porcelana, disilicato de litio u óxido de zirconio (alta estética dental).
- Puentos Fijos Implantosoportados Es la opción fija ideal para brechas edéntulas de 3 o más dientes contiguos. La estructura está conformada por 3 o más coronas fusionadas entre sí y soportada en sus extremos por 2 o más implantes dentales. Pueden ser elaborados con los mismos materiales que se utilizan para las coronas individuales, y al igual que ellas, pueden fijarse con cemento o con tornillos a los implantes.
- Prótesis Híbridas Una prótesis híbrida es aquella que combina varios materiales. Es una sola estructura fija que se atornilla sobre 4, 6 u 8 implantes y que por lo general reemplaza a todos los dientes de una arcada. Puede ser de metal-porcelana o metal-acrílico, y que en casos de atrofia maxilar o reabsorción ósea severa, incorpora encía artificial de color rosa para restablecer la dimensión vertical oclusal, soporte labial, estética dental y plenitud facial de la persona.
Técnicas de Preparación para Coronas y Puentes Convencionales
La preparación de un diente para una corona o pilar de puente fijo, implica la eliminación irreversible de una cantidad significativa de su estructura dental (tallado de muñones). Por ende, solo debe ser ejecutada sobre la base de un buen diagnóstico y plan de tratamiento, que garanticen ser la mejor opción terapéutica para el paciente.
Por lo general, se requiere más de una visita al consultorio para completar el trabajo de coronas y puentes. A continuación, veremos las características principales asociadas con el procedimiento que más tiempo consume en este tipo de tratamientos: la preparación de los dientes o tallado de muñones.
Características del Tallado
Al abordar un diente para una corona, la preparación debería, idealmente, involucrar solo al esmalte. Como se explica a continuación, la cantidad de estructura dental que se debe remover, dependerá siempre del material que se utilice para restaurar el diente.
Si el diente se va a restaurar con una corona completa de oro, la preparación solo deberá tener un grosor de 0.5 mm (ya que el oro es muy fuerte) y, por lo tanto, deberá procurarse solo ese espacio para la corona. Si se va a aplicar porcelana sobre el oro, se debe remover entonces una cantidad adicional de 1 mm (1.5 mm en total) de estructura dental sana, para permitir un grosor adecuado de porcelana; sin sobrecontornear la corona o generar una restauración más alta y gruesa de lo que era el diente natural. Para las coronas de porcelana o cerámica libre de metal, la cantidad de reducción dentaria debe ser de 2 mm aproximadamente.
Si no hay suficiente estructura dental para retener correctamente la corona artificial, el diente requerirá de una reconstrucción previa, siempre y cuando su raíz esté en buenas condiciones biológicas.
Esto se puede lograr con reconstrucciones directas hechas con pines, amalgama o composite, para los casos más sencillos. Sin embargo, si la destrucción es considerable, habrá que hacer tratamientos de conducto para poder alojar pernos en los conductos radiculares (dentro de la raíz) y lograr la retención adecuada de la porción coronal. En la actualidad básicamente se utilizan 2 tipos de pernos: los prefabricados a base de fibra de vidrio y los colados hechos a medida en el laboratorio dental.
Conicidad de la Preparación
El diente preparado también debe poseer un cierto grado de conicidad para permitir la correcta y fácil inserción de la restauración artificial. De igual forma, no deben existir cortes o irregularidades en la superficie del diente tallado, ya que imposibilitarían el asentamiento y ajuste de la estructura.
Sin embargo, una conicidad excesiva limitaría severamente la retención de la corona, ya que generaría una preparación expulsiva. Generalmente, 3° de convergencia oclusal alrededor de toda la circunferencia del diente preparado, generando una convergencia global de 6° en cualquier sección sagital del mismo, es la apropiada para permitir que la corona encaje con facilidad y precisión; sin comprometer su retención.
Margen o Línea de Terminación
La porción más gingival (más cercana a la encía) de la preparación dental, se denomina margen o línea de terminación. A nivel de esta línea se ubicará la interfase (superficie de unión) diente-restauración, por lo cual debe ser suave y bien definida para que la corona, sin importar en qué material se fabrique, pueda adaptarse perfectamente a ella; sin irregularidades, socavados o sobrecontornos.
Inevitablemente, a nivel microscópico, siempre quedará una pequeña separación a nivel de esa interfase, pero nunca deberá ser mayor de entre 40 y 100 nm, el parámetro clínicamente aceptable. Las interfases mayores a estos valores, probablemente generen microfiltración y fracaso de la restauración.
Otra consideración importante acerca de la línea de terminación, es su ubicación en relación a la encía. En dientes posteriores, debe ser supragingival, es decir, por encima de la encía. Sin embargo, en los dientes anteriores, por motivos estéticos, suele ser necesario colocarla por debajo de la misma (subgingival); para evitar que se exponga la interfase diente-restauración durante la sonrisa.
Algunas veces, es necesario recortar o remodelar con cirugía la encía, de modo que permita la correcta ubicación de la línea de terminación y se puedan cumplir todos los objetivos estéticos del procedimiento.
Existen diferentes tipos de líneas de terminación, las cuales se definen en función del tipo de corona, material y espesor total de la restauración. La terminación en chaflán se utiliza para las coronas metálicas más delgadas y la terminación en hombro para las coronas de metal-porcelana y totalcerámica. Cuando se usa una preparación en hombro, se suele sugerir agregarle un bisel para disipar la concentración de fuerzas y reducir el espacio de interfase. En tal caso, el nombre de la preparación sería el de hombro biselado.
Efecto Ferrule
Comúnmente, se hace referencia a este término cuando se hace alusión a la estructura dental remanente localizada sobre la línea de terminación de la preparación protésica. No obstante, el efecto ferrule se define como la verdadera garantía que ofrece la estructura dentaria al soporte de la corona protésica. Es decir, la resistencia a la fractura que brinda la estructura dental remanente.
La mayoría de los autores coinciden en señalar la altura de ferrule como un factor determinante en la longevidad de las restauraciones de los dientes endodonciados. Afirman que un ferrule vertical de 1 mm duplica la resistencia a la fractura, en comparación con dientes carentes del mismo. También, señalan una altura de ferrule de 1.5 mm como la ideal para soportar coronas metálicas de recubrimiento total sobre pernos colados.
Espacio Biológico
El espacio biológico o unión dentogingival es una zona o estructura formada por el epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción de la encía, es decir, representa la unión entre el diente y la encía. Cuando se habla del espacio biológico, no solo se debe pensar en la longitud de esa unión, sino que se debe relacionar con el grosor de la encía, el biotipo periodontal y la profundidad del surco gingival; puesto que todos estos parámetros se integran y deben ser tenidos en cuenta a la hora de preparar pilares para prótesis fija.
La relación entre la salud periodontal y la restauración de los dientes es íntima e inseparable. El mantenimiento de la salud gingival constituye una de las claves para la longevidad de los dientes y la restauración dental. Una comprensión adecuada de la relación entre los tejidos periodontales y la Odontología restauradora es primordial para garantizar la forma, función y estética de la sonrisa.
La importancia de esta estructura anatomofuncional radica en las consecuencias que se pueden derivar de su invasión.
La invasión del espacio biológico se produce en ocasiones porque al realizar la preparación protésica de un diente, el margen de la misma se extiende más allá de lo biológicamente aceptable. Las consecuencias de invadir el espacio biológico son: acumulación de mayor cantidad de placa bacteriana, inflamación de la encía, formación de bolsas periodontales, hiperplasia, recesión gingival y periodontitis localizada.
Por tal motivo, siempre es recomendable hacerse este tipo de tratamientos con Odontólogos Especialistas en Prostodoncia, ya que saben con precisión hasta dónde debe extenderse la preparación dental, según el tipo de encía del paciente.
“Aunque Casi Todos los Odontólogos Generales Hacen Prótesis Fija, lo Más Recomendable Es Ponerse en Manos de un Verdadero Especialista en Prostodoncia”.
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