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El tratamiento de los trastornos relacionados con la oclusión suele ser siempre un gran desafío tanto para el Odontólogo como para el paciente. Estos trastornos a menudo son difíciles de diagnosticar, ya que sus síntomas suelen ser muy diversos. El diseño y la confección de una férula oclusal puede considerarse un gran ejemplo del arte y la ciencia que están detrás de la Odontología.
Una vez que se identifican las causas de los trastornos relacionados con la oclusión, esta terapia reversible y no invasiva proporciona información de diagnóstico y un gran alivio de la sintomatología, sin las complicaciones que a menudo acompañan a otros enfoques de atención como la cirugía y la farmacoterapia prolongada.
El objetivo de este post es familiarizar a los lectores con los principios básicos de las placas de mordida y la terapia con férulas oclusales para el tratamiento del bruxismo, las maloclusiones, los trastornos temporomandibulares (TTMs) y algunas formas de dolor de cabeza. Los protectores bucales destinados a la práctica deportiva y los de stock o prefabricados que se venden en tiendas y farmacias, quedan fuera del objeto de esta exposición.
¿Qué Es la Terapia con Férula Oclusal?
La terapia con férula oclusal se puede definir como el arte y la ciencia de restablecer la armonía neuromuscular del sistema masticatorio mediante aparatos removibles, que buscan contrarrestar el daño mecánico ocasionado por las fuerzas parafuncionales. Una férula correctamente construida procura lo que llamamos una oclusión mutuamente protegida.
¿Cuáles Tipos de Férulas Existen?
Los tipos de aparatos o protectores bucales que se emplean actualmente en este tipo de terapia incluyen las férulas permisivas, no permisivas, hidrostáticas y de goma blanda (silicona). Las férulas permisivas permiten que los dientes se deslicen sin obstáculos sobre la superficie de contacto o mordida. Estas incluyen los planos de mordida (desprogramador anterior, jig de Lucía y plano anterior) y los dispositivos de estabilización (Tanner, de relación céntrica, placa plana y de reposicionamiento superior).
Las férulas no permisivas tienen rampas o hendiduras que limitan el movimiento de la mandíbula. Los ejemplos incluyen el aparato de reposicionamiento anterior (ARA) y el aparato de reposicionamiento ortopédico mandibular (AROM).
Las férulas de goma blanda y las férulas hidrostáticas (tipo Aqualizer y Jumar Corp) funcionan separando los dientes. Sin embargo, no brindan las características necesarias para una terapia oclusal exitosa. Estas férulas pueden exacerbar el bruxismo, posiblemente debido a contactos prematuros posteriores, relacionados con el hecho de que estas férulas no se pueden dinamizar o equilibrar.
¿Cómo Funcionan las Férulas?
Las férulas proporcionan información de diagnóstico, permiten que los músculos con espasmo se relajen, protegen los dientes y los maxilares de los efectos adversos del bruxismo y normalizan la función de propiocepción del ligamento periodontal. Estos dispositivos también favorecen el reposicionamiento mandibular y de los cóndilos en relación céntrica (RC).
La relación céntrica se define como aquella relación de la mandíbula con el maxilar superior en la que el conjunto disco/cóndilo está correctamente alineado, en su posición más superior contra la eminencia articular del hueso temporal, independientemente de la relación dental o la dimensión vertical. Es decir, es la posición de máximo equilibrio mandibular, con un perfecto balance entre articulaciones, músculos elevadores y músculos depresores.
Las férulas oclusales proporcionan información diagnóstica de muchas maneras. Con ellas, el Odontólogo Restaurador puede determinar la envolvente de función, posibles desequilibrios de la zona neutra, hábitos parafuncionales y requisitos de guía anterior; así como obtener información sobre la dimensión vertical de la mordida. Un estudio de pacientes con bruxismo nocturno reveló que el 13% exhibió apretamiento isométrico, el 71% exhibió apretamiento bilateral, el 13% exhibió excursión unilateral y el 3% exhibió movimiento protrusivo.
El profesional podrá comprobar, a partir de esta información, que un gran porcentaje de los pacientes que requieren tratamiento restaurador generan fuerzas laterales parafuncionales que podrían dañar la dentición natural y protésica. Las formas, tamaños, angulaciones y profundidades de las cúspides pueden evaluarse y diseñarse adecuadamente si esta información está disponible antes del tratamiento.
También se puede evaluar la condición temporomandibular (TM) y verificar o descartar un diagnóstico funcional. Un ejemplo es el individuo diagnosticado con patología de ATM exclusivamente muscular que no logra la relajación total con el tratamiento. Esto podría indicar un trastorno articular más avanzado que el diagnosticado originalmente. En muchos casos, consideramos obligatorio el uso de una férula antes de una rehabilitación oral extensa.
Relajación Muscular
La literatura ha demostrado que las interferencias dentarias en el arco de cierre sobrecargan los músculos pterigoideos laterales, las interferencias de los dientes posteriores durante los movimientos mandibulares excursivos provocan hiperactividad de los músculos depresores; y a la inversa, que la eliminación de los contactos excursivos posteriores mediante una guía anterior, reduce significativamente la hiperactividad de los músculos elevadores. Incluso las pequeñas interferencias oclusales (50 micrómetros) pueden iniciar cambios desfavorables en la actividad muscular coordinada.
La cefalea también es típica en muchos pacientes con trastornos temporomandibulares (TTMs). La eficacia de la terapia con férulas para reducir el dolor de cabeza, cuello y la hiperactividad muscular; está muy bien documentada.
Las férulas oclusales promueven la relajación muscular al proporcionar una plataforma para los dientes que permite una distribución más equitativa de los contactos, la disoclusión inmediata de los dientes posteriores en todos los movimientos (con guía anterior) y la reducción de la tensión sobre la articulación. Esta armonía neuromuscular proporciona gran bienestar y una función oclusal óptima.
Protección de los Dientes y Maxilares del Bruxismo
El bruxismo se ha definido como el acto de rechinar o apretar los dientes en otros momentos que no sean aquellos para masticar los alimentos. Algunos autores han sugerido que es solo una actividad nocturna. Una férula RC bien balanceada puede brindar protección contra los efectos potencialmente adversos de esta actividad parafuncional, principalmente fracturas y desgaste dental severo.
Los estudios que investigan la incidencia del bruxismo han informado de una prevalencia que oscila entre el 6,5% y el 88%. Las fuerzas generadas durante el hábito pueden ser de hasta seis veces la fuerza máxima generada por la masticación normal, que es de unas 162 libras por pulgada cuadrada.
Los pacientes con bruxismo deben ser identificados y tratados a tiempo. El diagnóstico implica el examen de los dientes, los tejidos de soporte, los músculos de la masticación y las articulaciones temporomandibulares. Los signos y síntomas del bruxismo deben contrarrestarse con una férula nocturna RC balanceada, antes y después de cualquier intervención restauradora.
Es importante recordar que las férulas no previenen ni curan el bruxismo, sino que distribuyen las fuerzas a través de todo el sistema masticatorio. Estos aparatos pueden disminuir la frecuencia pero no la intensidad de sus episodios.
Normalización de la Propiocepción del Ligamento Periodontal
La fijación de un diente al maxilar ocurre a través del ligamento periodontal. Dentro de esta estructura de colágeno hay sensores (fibras propioceptivas) que perciben las fuerzas. Los estímulos recibidos por el ligamento se transmiten a través de fibras nerviosas al sistema nervioso central, lo que desencadena patrones musculares que protegen a los dientes de la sobrecarga, pero que a su vez; causan hipertonicidad, espasmos y patologías articulares.
Una férula oclusal funciona disipando las fuerzas que se ejercen sobre los dientes individuales al utilizar un área de superficie mayor que cubre todos los dientes del arco. Una vez fabricada, la férula debe ajustarse continuamente para restablecer el contacto equitativo, equilibrar la carga y favorecer la coordinación muscular.
Asiento Condilar en Relación Céntrica (RC)
La relación céntrica debe ser el punto de partida para determinar las relaciones entre los dientes, discos, huesos, ligamentos y músculos. Se logra que el conjunto cóndilo/disco se asiente en RC cuando el vientre superior del músculo pterigoideo lateral alcanza su máxima extensión con solo una mínima contracción, lo que caracteriza a la actividad tónica en oposición a cualquier tipo de hiperactividad muscular.
Las articulaciones temporomandibulares soportan carga, particularmente durante las actividades parafuncionales y la masticación enérgica. Durante la carga, los músculos elevadores (principalmente el temporal y el masetero) pueden ejercer una fuerza máxima con un pterigoideo lateral totalmente relajado y un disco fisiológicamente localizado. Cuando el pterigoideo lateral se activa a la hiperactividad a través de estímulos oclusales, el disco se estira anterior y medialmente hacia el origen del músculo, lo que resulta en un desplazamiento. En este caso, el disco, la cabeza condilar, los ligamentos y el músculo son sometidos a una carga excesiva y son susceptibles de sufrir daños. La sobrecarga crónica y aguda del conjunto cóndilo/disco cuando no están en una posición fisiológica normal, contribuye en gran medida al desarrollo de los desórdenes temporomandibulares.
Una férula correctamente equilibrada da como resultado una oclusión caracterizada por la posición relajada de los músculos elevadores, lo que permite que el disco articular adopte una posición antero-superior sobre la cabeza condilar. La terapia con férula debe utilizar la relación céntrica como la posición de tratamiento fisiológico. Esto está contraindicado en situaciones en las que la inflamación de la articulación produce mucho dolor. Es posible que los cóndilos tengan que estar en una posición articular anteroinferior hasta que ceda la inflamación y se pueda lograr la relación céntrica.
¿Qué Tipo de Férula Se Debe Utilizar y Cuándo?
El tipo de férula a utilizar depende del diagnóstico y del estado evolutivo del caso. Es necesario un historial médico/dental detallado junto con un examen completo en todos los pacientes, pero especialmente en aquellos con bruxismo, dolor facial o antecedentes de desórdenes temporomandibulares.
1- Férulas para Bruxismo y Maloclusiones Incipientes
Si el paciente refiere bruxismo y dolores de cabeza pero no desórdenes temporomandibulares, el uso nocturno de una férula de cobertura total, en la que el acrílico cubra todo el arco dental, suele ser lo más adecuado para proteger los dientes. La relajación muscular es un beneficio adicional que a menudo alivia o elimina los dolores de cabeza por tensión.
La elección del arco para el que se fabrica el dispositivo depende del tipo de hábito o bruxismo. Si el paciente aprieta isométricamente, un protector maxilar de cobertura total con todos los dientes en contacto es el apropiado. En el apretamiento isométrico, los dientes anterosuperiores no estarían cubiertos por una férula mandibular, y dado que no se produce ningún movimiento de importancia, las fuerzas no se distribuirían adecuadamente con este tipo de dispositivo.
Si el paciente exhibe un movimiento parafuncional en direcciones lateral y protrusiva, una férula para los dientes inferiores será la más eficaz. Para el movimiento parafuncional lateral, una férula mandibular que no involucre todos los dientes anteriores será aceptable (debe involucrar los caninos como guía, pero extenderla hasta los incisivos sería incómodo y antiestético). La presión no se transfiere solo a los dientes posteriores porque el movimiento es muy dinámico. Si hay dudas sobre la extensión del movimiento mandibular nocturno, se prefiere una férula maxilar.
El grosor oclusal de la férula se ha abordado en la literatura. Estos estudios sugieren que es necesario un aumento mínimo de 4 mm en la dimensión vertical para proteger a los pacientes con bruxismo. Si el paciente está usando una férula de 4 mm de grosor y aún experimenta dolor muscular, dolor de cabeza y/o tensión de los músculos faciales inmediatamente después de despertar; el grosor de la férula deberá incrementarse gradualmente hasta que desaparezcan los síntomas, lo cual indicará que se ha alcanzado el grosor apropiado de la férula.
2- Férulas para la Hiperactividad Muscular
Para pacientes sintomáticos sin compromiso articular, la selección de una férula depende del diagnóstico del caso. El uso de medicamentos y otros enfoques de tratamiento, está más allá del alcance de este post.
La terapia con un plano de mordida se puede utilizar cuando se sospecha un trastorno muscular. Las alteraciones musculares se inician por hiperoclusión, y los planos de mordida separan los dientes, lo que permite que los músculos se relajen. Estos aparatos no deben usarse durante más de 24 a 48 horas de forma continua, ya que cubren principalmente los dientes anterosuperiores y podrían causar la supraerupción de los dientes posteriores por falta de contacto.
Las férulas de estabilización de cobertura total, que son férulas planas que cubren todo el arco dental, también son aceptables, y pueden ser el tratamiento de elección para pacientes con un diagnóstico dudoso. En general, los trastornos musculares se tratan eficazmente con una terapia de férula adecuada (planos de mordida y aparatos de estabilización).
3- Férulas para Trastornos Temporomandibulares Incipientes
Los trastornos combinados de músculos y discos se caracterizan por articulaciones que generan clics o chasquidos, y los síntomas musculares también están presentes. Estos trastornos tienden a ser de naturaleza más crónica (a menos que haya habido una exacerbación aguda) y están asociados con un daño mayor. Las férulas de estabilización son el tratamiento de elección, ya que ofrecen un desgaste a largo plazo que es muy necesario.
También cubren todo el arco dental, asegurando que los dientes cubiertos no se muevan. Deben usarse continuamente durante 24 horas (excepto al comer) y durante el tiempo que sea necesario para eliminar los síntomas de los músculos, discos, ligamentos y dientes. A menudo se requieren de tres a seis meses de uso. Estos trastornos pueden ser reversibles si se detectan relativamente temprano y se tratan adecuadamente.
4- Férulas para Trastornos Temporomandibulares Avanzados
Los trastornos avanzados de disco y músculos se identifican en pacientes que experimentan un largo historial de bloqueo de la mandíbula y/o ruidos, inestabilidad, dolor en las articulaciones y, a veces, dolor que aumenta con el uso de la férula. Los pacientes con disfunción aguda pueden requerir un dispositivo de reposicionamiento anterior durante 7 a 10 días para mantener el cóndilo alejado de los tejidos retrodiscales, de modo que la inflamación pueda disminuir.
Posteriormente, las férulas de estabilización son el tratamiento de elección, y deben equilibrarse para adaptarse a las necesidades específicas del paciente (muchos pacientes requieren una guía superficial de los caninos en movimientos laterales o protrusivos para eliminar el chasquido de la articulación). Es posible que sea necesario usar férulas durante 6 meses a 2 años, según el paciente. Estos trastornos generalmente no son reversibles, pero con tratamiento, los pacientes pueden experimentar una mejoría de los síntomas.
5- Férulas Post Rehabilitación Protésica
Estos protectores son fundamentales para garantizar la integridad y longevidad de los implantes dentales, carillas y restauraciones cerámicas extensas (bilaterales o de más de 3 o 4 unidades).
Debido a la gran susceptibilidad de los implantes y porcelanas a las sobrecargas oclusales y hábitos parafuncionales, es imperativo prevenir la aparición y/o recurrencia de cualquier patología oclusal que pudiera destruir y acabar con la vida útil de la rehabilitación.
Este tipo de férulas están indicadas de por vida, solo para dormir, pero los 365 días del año.
“Hacer un Buen Diagnóstico Clínico y Poseer Profundos Conocimientos de Oclusión, Son Requisitos Indispensables para Seleccionar el Tipo de Férula Más Indicado para Cada Caso en Particular”.
DENTAL TIP
¿Con Qué Frecuencia Se Deben Ajustar las Férulas?
En un estudio reciente, se observaron cambios (indentaciones) oclusales en las férulas a las 2 semanas de su instalación en el 61% de las personas. Esto sugiere que más de la mitad de los pacientes necesitan visitas posteriores antes de ese período de tiempo.
Nuestro protocolo habitual incluye ajustes a las 24 horas, 3 días, 7 días, 14 días, 21 días y 1 mes. Cuando no se observa ningún cambio en la férula en las citas de ajuste y los síntomas mejoran, los intervalos entre los ajustes se pueden extender y se le indica al paciente que llame para una cita si los síntomas reaparecen.
Posteriormente, las férulas deben ser monitoreadas continuamente y ajustadas (al menos cada 6 meses) para conservar contactos equilibrados en todos los dientes, con desoclusión inmediata de las piezas posteriores en todos los movimientos mandibulares. Cuando se logra la relajación muscular y/o la inflamación cede, cambiará la posición de los dientes en la férula. La armonía neuromuscular a menudo regresa cuando se logra el reajuste a la posición de relación céntrica. Si las interferencias en la férula se eliminan continuamente mediante ajustes en céntrica, el paciente obtendrá un alivio duradero de su sintomatología.
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